Remboursement frais médicaux : que couvre la mutuelle pour les soins courants et quelle lettre envoyer pour se faire rembourser dans le meilleur délai ?

Un bon remboursement des frais médicaux courants requiert une mutuelle santé couvrant à plus de 200 % de la BRSS les dépenses médicales qui ne relèvent pas des frais d'optique, du dentaire ou d'hospitalisation.

En effet, les actes de médecine générale (consultations, analyses, médicaments, etc.) constituent plus de 35 % des dépenses médicales totales des assurés. De plus, ils laissent à la charge de l'assuré et de sa mutuelle des sommes importantes à cause des fréquents dépassements d'honoraires et des frais non remboursés par la Sécurité sociale.

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Remboursement frais médicaux : quelle mutuelle santé prévoir pour une bonne prise en charge des soins courants ?

Un bon remboursement des frais médicaux implique de choisir une mutuelle santé avec des garanties adaptées aux coûts des soins courants :

• 100 % pour les généralistes ou les spécialistes du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.
• 200 % à 400 % de la BRSS pour les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2.
• 150 à 300 % pour les honoraires des laborantins, des radiologues et des autres auxiliaires médicaux à cause des excédents tarifaires qu'ils facturent et de la nécessité de faire appel à leurs services plusieurs fois dans le cadre d'un même protocole de soins.
• 100 % pour les médicaments et les dispositifs médicaux légers (hors lunettes ou appareils lourds).
• 100 à 150 €/an pour l'automédication et l'achat de médicaments ou de produits pharmaceutiques à usage courant (désinfectants, bandes, etc.) non pris en charge par l'Assurance-maladie.

Une mutuelle santé avec de telles garanties assure une bonne prise en charge des soins de ville réalisés en dehors d'un établissement hospitalier, comme :

• les soins de ville pratiqués par les professionnels de santé en cabinet, en clinique, en centre de soin, en laboratoire, en centre d'imagerie médicale, etc.
• l'achat de médicaments et biens médicaux autres que les lunettes, les implants, les prothèses dentaires, les fauteuils roulants, les appareils auditifs, etc.

L'importance d'une mutuelle qui rembourse bien les frais de médecine générale est démontrée par le coût annuel des soins courants, qui représentent en moyenne 690 €/an* pour un adulte :

• 320 € de dépassement d'honoraires.
• 220 € de médicaments.
• 150 € d'analyses et d'imagerie médicale.

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Remboursement frais médicaux : quelle lettre envoyer à sa mutuelle pour lui demander le remboursement des soins courants ?

Dans certains cas, il est nécessaire d'envoyer à la mutuelle une lettre de demande de remboursement rédigée selon le modèle du courrier type suivant :

Lettre de demande de remboursement des soins courants à sa mutuelle

Remboursement frais médicaux : quand demander par lettre la prise en charge des soins courants à sa mutuelle ?

Cette lettre est à utiliser pour demander le remboursement des :

• actes médicaux hors nomenclature de l'Assurance maladie comme les séances de médecines douces (acupuncture, psychologue, etc.).
• produits pharmaceutiques prescrits par le médecin et déremboursés par la CPAM comme l'homéopathie, la phytothérapie ou les vaccins exclus des prises en charge de l'Assurance maladie.
• frais médicaux reconnus par l'Assurance maladie en cas d'impossibilité d'utiliser le système « Noémie » de télétransmission des feuilles de soins.

Bien que le remboursement des frais médicaux par les mutuelles se fasse automatiquement grâce à la télétransmission des feuilles de soins entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale, la lettre de demande de remboursement est aussi à envoyer pour :

• communiquer la feuille de soins et le double de l'ordonnance (en papier) si l'assuré refuse de substituer un médicament princeps par un autre générique.
• contester un manque de remboursement ou un prolongement du délai de versement.

Qu'il s'agisse d'un soin couvert automatiquement ou qui exige l'envoi d'une lettre de demande de remboursement, il est recommandé de respecter certains points pour se faire rembourser dans les plus brefs délais :

• suivre les procédures en vigueur (respecter le parcours de soins, présenter sa carte Vitale, accepter les médicaments génériques, etc.).
• envoyer la lettre de demande de remboursement à la mutuelle par e-mail ou directement via la rubrique dédiée depuis l'espace « Mon compte » de l'assuré.
• choisir une mutuelle santé sans délai de carence.

Une autre astuce pour choisir une mutuelle qui rembourse rapidement est de ne pas se contenter de vérifier l'absence de délai de carence, mais aussi de consulter les avis des assurés, qui reflètent souvent la rapidité des remboursements proposés.